雷海潮：醫改到底改什么

公立醫院是我國整個醫療體系的“主力軍”。長期以來，公立醫院的生存與發展都處于一種“畸形”的狀態，公立醫院的改革勢在必行。

　　由于公立醫院規模大，涉及眾多利益再分配問題，公立醫院改革一直被稱為醫改最難啃的“骨頭”。

　　今年是“十二五”醫改規劃的最后一年，醫改進入“深水區”后，決定向公立醫院“開刀”。

　　公立醫院改革主要涉及五方面

　　今年8月，國家衛計委例行媒體會上傳出消息：今年10月底前，縣級公立醫院綜合改革將在全國全面推開；12月底前，城市公立醫院綜合改革將在10個試點城市全面推開。

　　39健康網獲悉，本次改革涉及的內容從破除以藥補醫、改革管理體制、服務價格調整、改革人事薪酬到改革醫保支付，面之廣，幾乎涵蓋了十八屆三中全會改革決議中關于公立醫院改革部分提及的全部要求。

　　但是，公立醫院改革究竟要“改”什么？以上種種措施是否真的能使公立醫院改革落實？

　　北京市衛生計生委副主任雷海潮認為，公立醫院的改革主要涉及五個方面：公立醫院的規模、公立醫院的結構、公立醫院的功能，公立醫院的布局以及公立醫院的運行機制。

　　公立醫院的規模成首要考慮問題

　　回顧我國十年來公立醫院的床位進展，擁有0-99張和100-499張床位的中小型醫院床位數量基本沒有明顯增加，但在500-800張床位數量的醫院，十年來翻了一番；而在800張床位數以上的醫院數量則翻了兩番。

　　相比之下，美國著名的約翰·霍普金斯醫院，床位數一致保持在920-960間，而哈佛大學麻省總醫院的床位一直穩定在890張。

　　我國的醫院床位出現爆發性擴張，這種醫療資源擴張的狀況，到底是否理性？這種行為是否能帶來效率的增長？

　　調查發現，我國三級醫院中，79%的醫院處于增加了床位、人員、規?？傎Y產，卻不能夠相應比例的增加醫療服務產出。二級醫院的情況更為嚴峻，有89%的醫院處于增加床位，增加人員等，不能相應比例的增加醫療服務量。

　　歐美國家經驗證明，醫院的床位數在260張到620張床之間，醫院的效率是最高的。

　　在中國這種特定的人口密度、經濟發展水平和醫療保險的狀況下，中國公立醫院規模到底應如何把控？

　　雷海潮表示，在北京，三級綜合醫院的最佳床位是1160張床，這時再增加床位，也不能相應等比例地增加醫療的門急診或出院數量的產出。二級綜合醫院最佳床位在320張床，最高不要超過400張。

　　公立醫院的比例結構值得關注

　　2004年~2013年，全國醫療衛生機構總診療人次由39.91億人次增加到73.14億人次，將近翻倍，年均增長率為6.96%；住院人數由6657萬人增加到1.91億人，幾乎增加了2倍，年均增長率為12.42%。

　　從這組數字可以看出，醫療資源增長落后于患者需求的現象非常明顯。國家衛計委規劃與信息司司長侯巖直言，我國醫療資源總量不足，質量有待提高，資源分布結構不合理。

　　雷海潮提醒，社會辦醫的私立醫院和公立醫院比例結構問題同樣值得關注。

　　各級公立醫院的功能應明確

　　在醫療體制改革的方面，不同層次的醫療機構定位與管理體制已成為醫改過程中的核心問題。特別是關于公立和私立，營利和非營利，這些與醫療機構的性質與定位直接相關的問題，已成為醫改焦點之一。

　　“國內普遍存在的問題是，五級政府都辦醫，但是找不出五級政府辦醫的明顯的責任和功能作用，導致所有公立醫院在功能任務和使用上面沒有任何差別，經濟激勵機制的引導性作用沒有根本性地運用起來。”雷海潮惋惜道。

　　因此，中央政府和各級地方政府在充分認識各自職責的基礎上，應明確各級公立醫院的定位與管理機制，規劃各級公立醫院、營利醫院之間的合理比例、規模與配置，以確保公立醫院的有效運轉與醫療衛生事業的可持續發展。

　　據39健康網了解，未來國家機構將不再進行醫院分級，而代以區縣級醫院，地市級醫院、省級醫院和國家管理的醫療中心分層。這個概念強調的是不同等級政府辦醫職責的落實，不同等級政府所辦出來的醫院在功能使命和任務方面應有合作互補的作用。

公立醫院的布局需規劃

　　簡而言之，就是公立醫院要擺在什么位置，才能夠為城鄉居民提供穩定性好的，方便、快捷的醫療服務。

　　以北京為例，目前70%的醫療資源集中在四環以內，而超過70%的人口居住在四環以外。為了更有效服務患者，北京決定打造10個遠郊區醫療中心；區域醫療中心醫院升級；規劃30余優質醫療資源疏解項目。

　　“目前，北京二環以內不再增設醫院和增設床位數，五環以內不再開大型綜合醫院，不再增設床位數。”北京市衛生計生委協調處處長孫力光說道。

　　公立醫院運行機制必須改變

　　公立醫院運行機制中，特別重要的是醫院的積極補償機制、管理方面的決策監督機制，以及就醫療服務體系的轉診機制。

　　”在公立醫院改革的五個方面，尤其是最后關于機制方面，存在非常多需要改革的問題。”雷海潮表示。

　　以補償機制為例，目前我國公立醫院總體來說還是主要，或者說嚴重依靠面向患者收費來維持自己的存在、運行和發展。這實際上是把發展、建設、運行公立醫院的責任，讓社會少數成員中那些得了病的人來承擔。

　　那么，健康的人群應該為公立醫院的存在、建設、發展擔負什么樣的責任？

　?。?）公立醫院的補償機制應來自于全民

　　“得病的永遠是少數人，多數人都不得病，但如果讓多數不得病的人基本不承擔責任，難道看病能夠不貴嗎？”雷海潮認為，如何解決看病貴、公立醫院運行機制是否合理，這實際上還是一個大問號。即使我們能把醫療保健擴充到全民，比如說我們現在已經覆蓋了13億多的國民，但是對公立醫院設立的運行機制、經濟激勵的本質性并沒有改變。

　　舉個例子，我國的教育經費來自于全民和財政稅收機制，而不是只讓那些接觸教育的學生和家長來承擔，政府在其中發揮了很好的社會動員作用。

　　中央深改組在今年4月30號“研究公立醫院改革試點”工作會議上也提出，公立醫院現在存在著嚴重的阻力機制，這背離了政府舉辦公立醫院的初衷和目的。因此改革公立醫院當中的補償機制至關重要，否則就是公立醫院讓患者來承擔更多的責任。

　?。?）需要專業的醫護人員明確幫助患者導流

　　一定要建立一個不同機構間的轉診機制。

　　以北京為例，北京每年是2.3億的診療人次，外地來就診的患者占3000-5000萬的數量。而習近平總書記在去年2月對北京的城市功能定位和發展提出了新的要求：適當控制城市人口規模，來減輕城市面臨的壓力。

　　“所以我們也在反思，怎么才能讓當地老百姓的需求解決在本地，而沒有必要非要到北京來就診。”雷海潮介紹，調研發現，在看知名專家的外地患者中，有60%-70%是沒有必要來北京看病的，在當地就可以得到治療。

　　按照目前存在的自由就診制度機制，由病人選醫院、病人選醫生，實際上解決不了上述問題?？床【歪t實際上是科學、專業的事情，應在醫護人員幫助下去尋求醫療救助，而不應讓患者自己盲目，自發，等待，隨機的去選擇。這就必須要發展一個轉診機制。

　　怎么去進行醫療資源的優化配置呢？

　　基層醫療機構、社區醫院，社區服務中心都應該發揮“轉診”這一功能和作用。當每一個個體出現身體不適時，應該向以上機構咨詢。然而這樣的服務模式，在現有的衛生系統服務過程中幾乎不提供，或者說提供的非常少。

　　以上可以看出，公立醫院的改革非常復雜，五大方面改革內容環環相扣、缺一不可。要完成改革，必須經由人社部、衛計委、發改委等所有中央部委，中央和地方政府，政府和公立醫院等多個部門一起使勁兒。

　　“難度的確很大，但既然早已‘雷聲隆隆’，那就讓暴風雨來的更為猛烈吧！